MODELE DE DECLARATION

A (indiquer le lieu), le (indiquer la date)

Monsieur le Préfet (ou sous-Préfet),

Nous avons l'honneur, conformément aux dispositions de l'article 5 loi du 1er juillet 1901 et de l'article 1er de son décret d'application du 16 août 1901, de procéder à la déclaration de l'association dénommée (indiquer la dénomination statuaire), dont le siège est à...

Cette association a pour objet (reprendre intégralement l'objet statuaire).

Les personnes en charge de son administration sont:

Madame/Monsieur (indiquer les noms, prénoms, nationalité, adresse, profession et qualité), Président.

Madame/Monsieur (indiquer les noms, prénoms, nationalité, adresse, profession et qualité), Trésorier.

Madame/Monsieur (indiquer les noms, prénoms, nationalité, adresse, profession et qualité), secrétaire.

Deux exemplaires des statuts approuvés par nos soins sont joints à la présente.

Nous vous remercions de bien vouloir nous délivrer récépissé de la présente déclaration.

Dans cette attente, nous vous prions de croire, Monsieur le Préfet (ou sous-préfet), en l'assurance de nos sentiments distingués.